Diagnose-Upcoding: Schluss mit dem Betrug

24-01-2017 - Der Ausschuss für Gesundheit im Deutschen Bundestag will Manipulationsanreize im Bereich der Diagnosen abstellen und damit für mehr Transparenz sorgen.

Am 25. Januar 2017 wird der Ausschuss für Gesundheit des Deutschen Bundestages über einen Änderungsantrag zum Heil- und Hilfsmittelversorgungsgesetz beraten. Mit dem Änderungsantrag soll eine Praxis beendet werden, mit der Patientinnen und Patienten auf dem Papier kränker gemacht werden, als sie es tatsächlich sind.

„Wir reagieren mit dem Antrag auf die vom Chef der Techniker Krankenkasse Jens Baas im Oktober 2016 ins Spiel gebrachten bewussten Diagnose-Manipulationen der Krankenkassen. Die Krankenkassen haben Patientinnen und Patienten auf dem Papier kränker gemacht, um so mehr Geld aus dem Risikostrukturausgleich zu bekommen. Dieses Geschäftsmodell des sogenannten „Upcoding“ müssen wir im Keim ersticken. Ich spreche mich für mehr Transparenz bei der Kodierung aus“, so die Erlanger Bundestagsabgeordnete Martina Stamm-Fibich.

„Die gesetzliche Regelung, mit der Manipulationsanreize im Bereich der Diagnosen abgestellt werden sollen, ist aus meiner Sicht ein längst überfälliger Schritt. Über kurz oder lang würde andernfalls der Risikostrukturausgleich ad absurdum geführt werden“, so die SPD-Politikerin.

Der Risikostrukturausgleich ist eine sinnvolle Einrichtung. Denn gesetzliche Krankenkassen sind verpflichtet, jeden Antragsteller aufzunehmen. Kassen, in denen viele schwerkranke Patientinnen und Patienten versichert sind, sind dadurch stärker belastet als andere. Deshalb gibt es den Risikostrukturausgleich, der aus dem Gesundheitsfonds finanziert wird – und damit aus Beitragsgeldern der Versicherten. Abhängig vom Alter, Geschlecht und Gesundheitszustand der Versicherten, erhalten Kassen Geld.

Aber diese Möglichkeit nutzen einige Kassen aus, um mit unlauteren Mitteln mehr Geld zu bekommen. Sie bieten sog. Kodier-Beratungen für Ärzte an, damit diese ihre Patienten kränker machen, als sie eigentlich sind. Denn hat zum Beispiel der Diabetiker zusätzlich noch ein Nierenproblem, bringt das der Kasse 300 Euro mehr ein. Und in sog. Betreuungsstrukturverträgen regeln Kassen, dass Ärzte Pauschalen bekommen, ohne dass eine konkrete Behandlungsleistung erfolgt ist. Allerdings sollen die Ärzte die Krankheit diagnostizieren, die den Kassen mehr Geld bringt.

Diese Machenschaften sollen mit dem Änderungsantrag verboten werden. Künftig ist der Abschluss von Betreuungsstrukturverträgen nicht mehr erlaubt. Verboten werden auch die nachträgliche Diagnose-Übermittlung und die Kodier-Beratung. Die Krankenkassen werden zur Zusammenarbeit verpflichtet. Denn nur so kann das Bundesversicherungsamt das Vorgehen überprüfen. Wenn eine Krankenkasse nicht kooperiert, droht ihr ein Zwangsgeld in Höhe von 10 Millionen Euro.

„Ich begrüße den zum Heil-und Hilfsmittelversorgungsgesetz eingebrachten fachfremden Änderungsantrag zur RSA-Kodier-Beeinflussung ausdrücklich. Mit dieser Regelung wollen wir mehr Transparenz schaffen um die Patientinnen und Patienten zu schützen. Und wir machen ganz klar: Wer betrügt, muss mit einer Strafe rechnen“, so Martina Stamm-Fibich zum geplanten Gesetz.